О перинатальном центре в Москве

Кардиология. Узи (Эхо-КГ) сердца плода, ребенка, взрослого. Исключить порок сердца плода с 14 недели. Ведение беременности. Гинекология.
 










Контакты перинатального центра в Москве

+7 (926) 034-48-60, +7 (926) 911-91-01
+7 (496) 356-65-14, +7 (903) 550-95-46
 


     
 

Развитие кардиологии плода в Московском областном центре Материнства и детства , г. Наро-Фоминск

 

Широкий спектр  диагностических, терапевтических и хирургических возможностей  и команда высококвалифицированных  специалистов в Московском областном Центре материнства и детства в г. Наро-Фоминск   позволили развивать крайне актуальное направление в перинатальной медицине -  фетальную аритмологию.  Это наука о диагностике и лечении нарушений сердечного ритма у плода.
    
Нарушения  сердечного ритма и проводимости  у плода диагностируются в 1-2% всех беременностей, 10-15% из них являются  жизнеугрожающими для плода. Злокачественные виды аритмий (наджелудочковая тахикардия, трепетание предсердий, полная поперечная блокада) в 3-30% являются причиной внутриутробной смерти.

Основные сложности , с которыми сталкиваются врачи, заключаются в отсутствии возможности зарегистрировать непосредственно ЭКГ плода. Проблема лечения  выявленных нарушений  ритма у плода также определяется несколькими факторами. Прежде всего,  медикаментозная терапия непосредственно плоду возможна, так как  является инвазивной и не всегда оправданна. К сожалению,   в рутинной практике работы  акушерских стационаров отсутствуют четко установленные критерии необходимости терапевтического лечения аритмий плода. Очень тонкая грань, которая существует между возможностью лечения и вероятностью внутриутробной смерти плода при  злокачественных формах нарушений ритма сердца,  зачастую заставляет сделать выбор в пользу досрочного родоразрешения.

Высокая степень недоношенности и незрелости ребенка в сочетании с внутриутробно развившейся недостаточностью кровообращения в случае преждевременных родов. Все это  определяет высокий риск ранней неонатальной смерти и/или крайне торпидное течение аритмии.

Именно поэтому,  медикаментозное лечение сложных аритмий у плода – прорыв в перинатальной медицине и в перинатальной кардиологии, в частности.

Необходимо подчеркнуть ведущую роль рутинного осмотра беременной женщины и аускультации сердца плода как скрининг-метода диагностики фетальной аритмии. Более половины всех нарушений ритма у плода диагностируется в третьем триместре беременности. С одной стороны это свидетельствует о возможности длительной компенсации имеющейся патологии, с другой объясняется более частыми  посещениями женщиной  врача  на этом сроке гестации. Обнаружение фетальной аритмии на ранних сроках беременности  и своевременное  грамотное лечение – залог положительного результата, а именно восстановления нормального синусового ритма  у ребеночка еще о рождения и отсутствие рецидивов аритмии после рождения.
 
Московский областной перинатальный центр в г. Наро-Фоминск -  единственное учреждение в МО, которое активно развивает  уникальное направление - кардиологию плода и новорожденного и решает такую сложную задачу как лечение сложных нарушений сердечного ритма на этапе внутриутробного развития ребенка.

Возглавила эту работу  главврач  Областного перинатального Центра в Наро-Фоминске, врач высшей категории Кещьян Людмила Викторовна.  По ее инициативе, под руководством и при непосредственном участии был открыт принципиально новый отдел, не имеющий аналогов в РФ, а именно «экспертное бюро перинатальной диагностики кардиальной патологии» , где работают экспертные специалисты – кардиологи и ультразвуковые диагносты, занимающиеся диагностикой сложных врожденных пороков сердца и нарушений ритма у плода, начиная с 12-13 недели гестации. Однако,  проведение столь сложного лечения плода в организме здоровой женщины, которой не показана данная терапия ,  требует высокой квалификации специалистов, профессиональной смелости и , что чрезвычайно важно и необходимо, четкого и тесного междисциплинарного взаимодействия врача акушера-гинеколога, врача-кардиолога и врача ультразвуковой диагностики.

Вот один из клинических примеров .

Беременная  К., 30 лет, поступила в  Перинатальный центр , г. Наро-Фоминск на  29-й неделе гестации с диагнозом « фетоплацентарная недостаточность, 1 степени».  Из анамнеза женщины: настоящая беременность – 3, роды 2, 1-я беременность закончилась искусственным прерыванием.   Из истории настоящей беременности:  в 1-м триместре –  стационарное лечение по поводу начавшегося выкидыша, во 2-м триместре отмечена анемия. 1 и 2-й  ультразвуковые скрининги в пределах нормы.  В день поступления  на стационарное лечение в ПЦ, проведено УЗИ  плода, где было зарегистрировано учащение ритма сердца плода и увеличение размеров сердца.   В тот же день , в экстренном порядке,  беременная  была обследована кардиологом, проведено экспертное эходопплеркардиологичесое исследование плода и выставлен  ЭхоКГ диагноз:  «Органическая форма нарушений сердечного ритма у плода: Наджелудочковая  тахиаритмия ( НЖТ), транзиторная форма.  ЧСС предсердий – 269» .

Частые эпизоды НЖТ  комбинировались с  короткими 5-7 кардоциклов эпизодами синусового ритма. Допплер-эхокардиография позволила зафиксировать внезапное начало и прекращение приступа жизнеугрожающей аритмии и  провести топическую диагностику преждевременных сокращений. Сочетанной патологии и врожденного порока сердца  у плода нет.

Женщина была  госпитализирована в ПЦ и прошла необходимый минимум исследований по кардиальной программе, который  включает электрокардиографию  и эходопплеркардиографию женщины.  В тот же день была назначена профильная кардиальная терапия: стандартная дозировка дигоксина составила 3 таблетки в сутки (по 1 таблетке каждые 8 часов) с одновременным назначением препаратов калия. В течение 3-х дней насыщения ежедневно проводилось ЭКГ матери. В 1-ые сутки лечения выполнено ЭХО-КГ плода, на 2-ой день помимо ЭХО-КГ  проведена  также допперометрия плода и КТГ с регистрацией фетальной ЧСС в течение 3-4 часов. Задачей пациентки в период регистрации КТГ являлась фиксация нормальных показателей ЧСС плода: продолжительности и регулярности появления эпизодов синусового ритма. С учетом того, что ЧСС свыше 200 уд/мин аппарат не регистрирует, появление показателей ниже 200уд/мин может быть расценено как попытка восстановления синусового ритма). Необходимо подчеркнуть, что на фоне аритмии мы не получим адекватных показателей фето-плацентарного кровотока, однако целью повторных допплерометрических исследований является оценка изменений показателей во времени, с момента первичной регистрации НЖТ.  В течение 3-х дней отмечалось улучшение показателей фетальной гемодинамики. К концу 3-го дня насыщения был отмечен стойкий положительный  эффект от терапии дигоксином.  С 4-го дня , по мере восстановления синусового ритма  и урежения эпизодов органической аритмии,  уменьшалась  доза препарата до 2-х таблеток (0,5 мг) в сутки с интервалом приема 12 часов. Регистрация ЭКГ беременной, ЭХО-КГ и доплерометрия плода проводилась каждые 3 дня. На фоне  положительного эффекта лечения продолжили снижение дозы дигоксина, 1 раз в 3 дня c уменьшением дозы в 2 раза вплоть до минимальной дозировки (1/8 таблетки 2 р/д). Указанная дозировка сохранялась  в течение 3-х недель. Учитывая отсутствие рецидива  нарушений ритма, при контрольном  ЭхоКГ обследовании плода  , дигоксин был отменен.   На фоне стойкого положительного эффекта беременная была выписана из стационара и приходила  й раз в неделю на контрольное ЭхоКГ обследование плода.
 
Беременность закончилась  рождением здорового мальчика без нарушений сердечного ритма и иной  патологии. Малыш был обследован  в 1 месяц после рождения с целью исключения рецидива аритмии. По данным ЭхоКГ ребенка – правильный синусовый ритм.

Подводя итог, следует отметить, что  лечение   наджелудочковой тахикардии у плода  представляет собой сложную проблему фетальной аритмологии.  Основная проблема заключается в позднем выявлении аритмии, на стадии начальной или прогрессирующей сердечной недостаточности  у плода. Этот факт в большой мере определяет лечебный подход к данным пациентам.  До последнего времени, предпочтительным в нашей стране, оказывается досрочное родоразрешение, несмотря на глубокую недоношенность и незрелость. Несоблюдение и незнание  протоколов и рекомендаций по ведению таких пациентов приводит к росту числа детей с низкой массой тела при рождении и заболеваемости новорожденных.

Согласно полученным нами данным общая эффективность терапии дигоксином у плодов с наджелудочковой тахиаритмией составила 72% .

Представленный нами алгоритм, по нашему мнению, является удобным в практическом использовании, поскольку охватывает собой весь спектр возможных клинических ситуаций при попытке лечения сложных аритмий  у плода и может служить четким стандартизованным руководством специалисту при ведении беременных с органическими формами тахиаритмий у плода. При любом варианте развития событий указан необходимый и достаточный объем клинико-диагностических мероприятий: выбор адекватной дозы анти-аритмика, длительность применения данной дозировки препарата, частота, сроки и необходимый объем контрольных исследований матери и плода.   

Профильное лечение  проводилось в условиях  отделения патологии беременных.   Это очень важный момент работы акушерского стационара: кардиологическое лечение назначал врач кардиолог под контролем УЗ диагностики и  под постоянным мониторингом показателей врачей акушеров-гинекологов.
 
В связи с этим хотелось бы еще раз подчеркнуть важность  коллегиальной, сплоченной работы акушеров – гинекологов, педиатров и кардиологов.  Направление беременных женщин с фетальной аритмией в специализированный центр не только уменьшает риск внутриутробной смерти, но и снижает частоту   преждевременных родов и родоразрешения  путем операции кесарево сечение.