О перинатальном центре в Москве

Кардиология. Узи (Эхо-КГ) сердца плода, ребенка, взрослого. Исключить порок сердца плода с 14 недели. Ведение беременности. Гинекология.
 










Контакты перинатального центра в Москве

+7 (499) 401-77-97, +7 (499) 401-77-71
+7 (496) 356-65-14, +7 (903) 550-95-46
 


     
 

Акушерско-гинекологические осложнения у беременных женщин со сложными нарушениями сердечного ритма и их влияние на исход беременности

 

Резюме. Ведение беременности и родов у женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма является комплексной проблемой, которую необходимо решать совместно акушерами-гинекологами, кардиологами, а в ряде случаев и кардиохирургами. Беременные со сложными нарушениями сердечного ритма входят в группу риска по развитию следующих осложнений беременности: преждевременной отслойки плаценты, гестоза и синдрома задержки внутриутробного развития плода [1,2,8,9,15,22]. Вместе с тем, анализ полученных данных оказал, что только тяжелая степень нарушений сердечного ритма может оказать значимое отрицательное влияние на течение беременности, состояние плода и выбор метода родоразрешения.

Изучая акушерско-гинекологический анамнез исследуемых пациенток, нас, в первую очередь, интересовало, как основное заболевание влияло на течение и исход предыдущих беременностей.

В исследование было включено 90 беременных, у 60 из которых имелись сложные формы нарушения сердечного ритма.


Осложненный акушерско-гинекологический анамнез имели 62 пациентки: 18 человек в группе контроля, 18 беременных в группе брадиаритмий и 26 пациенток в группе ПСВТ. Распределение количества пациенток с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом в трех группах беременных показано на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Доля женщин с осложнениями акушерско-гинекологического анамнеза в разных группах исследуемых

Как видно из диаграммы 2, доля женщин, имевших в анамнезе различные акушерско-гинекологические осложнения, оказалась наименьшей в группе контроля, по сравнению с двумя группами нарушений сердечного

По нашим данным встречаемость акушерско-гинекологических осложнений в анамнезе беременных трех групп следующая: в группе ППБ процент данных осложнений на 18% , а в группе ПСВТ – на 20% выше по сравнению с группой контроля,. Между собой две группы НР отличаются незначительно (различия составляют всего 2%).


Среди особенностей акушерско-гинекологическолго анамнеза пациенток, нас интересовало наличие и частота только тех осложнений, которые могли иметь этиологическую связь с течением основного заболевания у женщин, т.е. с нарушениями сердечного ритма. Таким образом, в спектр изучаемых осложнений предыдущих беременностей вошли: прерывание беременности по медицинским показаниям (вследствие тяжелого течения основного заболевания); самопроизвольные выкидыши; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; синдром задержки развития плода (СЗРП); гестоз; рождение детей с дефицитом массы тела.


Частота вышеуказанных осложнений в акушерско-гинекологическом анамнезе женщин трех изучаемых групп приведена в таблице 1.

Таблица 1

Особенности акушерско-гинекологического анамнеза пациенток, включенных в исследование

ОСЛОЖНЕНИЯ

Контроль

(n=30)

Тахиаритмии

(n=32)

Брадиаритмии

(n=23)

Чел.

(%)

Чел.

(%)

Чел.

(%)

Медаборты

13/0

43/0

12/2

37,5/6

5/1

21,7/4

Выкидыши

4

13,5

4

12,5

2

9

Отслойка плаценты

-

 

1

3,1

-

 

Гестоз

7

23

6

19

9

34,5

Гипотрофия новорожденных

2

6

2

6,5

3

11

 


Комментарий: В графе медаборты до знака косой слэш указано общее количество абортов в анамнезе пациенток, после знака слэш – количество абортов, выполненных по медицинским показаниям

Как видно из таблицы, количество прерываний беременности по медицинским показаниям (в связи с тяжелым течением основного заболевания) было незначительным в обеих группах нарушений ритма: 2 случая в группе ПСВТ и 1 случай в группе ППБ (доля данного осложнения достоверно не отличается в двух группах). Данные анамнеза свидетельствуют, что во всех трех случаях, пациенткам не был предложен вариант оперативного лечения нарушений ритма, как во время предыдущей беременности, так и после ее прерывания. С наступлением настоящей беременности также отмечалось тяжелое течение основного заболевания. Однако в качестве альтернативы аборту по медицинским показаниям, нами было принято решение о хирургическом лечении нарушений ритма во время беременности, что стабилизировало состояние пациенток и позволило им доносить до срока данную беременность.


Частота самопроизвольных выкидышей достоверно не отличалась для всех трех групп пациентов.

Ощутимые различия между группами были обнаружены для таких осложнений беременности, как гестоз и синдром задержки внутриутробного развития плода, приведший к гипотрофии новорожденных. Частота гестоза в группе ППБ превышала частоту данного осложнения в группе ПСВТ (на 15,5%) и группе контроля (на 11%). Аналогичная картина наблюдалась и для СЗРП: доля данного осложнения была выше в группе брадиаритмий по сравнению с группой тахиаритмий и контролем (на 15 и 11,5% соответственно).


Среди осложнений наблюдаемой нами беременности, непосредственно связанных с течением основного заболевания, наиболее часто мы отметили следующие: угроза прерывания беременности, токсикоз второй половины беременности легкой и средней тяжести, фетоплацентарная недостаточность (ФПН), синдром задержки развития плода. Последние два фактора мы объединили количественно, поскольку ФПН мы расценивали как значимое осложнение беременности в том случае, когда она приводила к синдрому задержки развития плода (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Частота основных осложнений беременности в трех группах пациентов


Как видно из диаграммы 2 частота вышеозначенных осложнений беременности оказывается более высокой в группах пациентов с нарушениями сердечного ритма по сравнению с группой нормы, однако не всегда видимые различия являются статистически достоверными.


Для трех исследуемых групп были установлены достоверные отличия (р<0,05) по частоте возникновения всех рассматриваемых осложнений беременности (угрозы прерывания, гестозов, СЗРП).


При проведении попарных сравнений групп оказалось, что частота угрозы прерывания беременности достоверно выше (р<0,05 с учетом поправки Бонферрони) в группе тахиаритмий по сравнению с группой контроля и группой ППБ, при отсутствии различий между последними двумя группами. Это связано с тем, что течение ПСВТ сопровождается повышением маточного тонуса во время пароксизма тахикардии.


Таким образом, пациенток с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией можно отнести к группе высокого риска по развитию угрозы прерывания беременности. Подобного заключения мы не можем сделать для женщин с полной поперечной атриовентрикулярной блокадой, поскольку превышение частоты угрозы прерывания беременности у пациенток данной группы по сравнению с группой контроля, по нашим данным, не является статистически достоверным.


Процент гестозов оказался, напротив, достоверно выше в группе АВ-блокад по сравнению, как с группой нормы, так и с группой тахиаритмий (р<0,01 с учетом поправки Бонферрони). Значимых различий между группой ПСВТ и контролем обнаружено не было.


Аналогичную картину мы наблюдали и для синдрома задержки развития плода (не более I степени - во всех отмеченных нами наблюдениях данного осложнения). Доля пациенток с диагностированным СЗРП была достоверно выше в группе брадиаритмий (р<0,05), чем в двух других исследуемых группах, статистически значимых различий между которыми также не установлено.


Полученные данные позволяют нам предположить, что пациенток с полной поперечной АВ-блокадой возможно выделить в группу риска по развитию вышеуказанных осложнений беременности: гестоза и синдрома задержки внутриутробного развития плода.


По нашим данным только в группе беременных с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (ПСВТ) фигурировала преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, произошедшая на фоне приступа тахикардии, как осложнение предыдущей беременности. Это связано с тем, что приступы тахикардии сопровождаются повышением возбудимости матки, могут угрожать преждевременной отслойкой плаценты и острой гипоксией плода.


При оценке других осложнений, сопровождающих предыдущие беременности, ощутимые различия между группами были выявлены для гестоза и синдрома задержки развития плода. Данные осложнения встречалась чаще в группе женщин с полной поперечной блокадой (ППБ), чем у женщин с тахиаритмиями на 15,5% и 15% соответственно.


Ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния плода являются гемодинамические сдвиги в системе мать-плацента-плод [2,3,4,5,8,16,20,22]. На наш взгляд, адекватная работа плацентарного звена, в первую очередь, определяется состоянием кровотока в межворсинчатых пространствах. Система кровоснабжения беременной матки является лишь частью общей системы кровоснабжения всего организма. Нарушение оттока и притока крови, что характерно для брадиаритмий, вызывает резкое снижение гемоциркуляции в межворсинчатом пространстве и уменьшение газообмена между кровью матери и плода, тем самым, создавая предпосылки для развития фето-плацентарной недостаточности (ФПН).


Внутриутробное страдание плода обусловлено наличием хронической гипоксии и ацидоза у матери, вследствие нарушения сердечного ритма, тем самым, вызывая патологические изменения в плаценте, что приводит к ее функциональной недостаточности.


Проведя анализ по осложнениям настоящей беременности у исследуемых женщин с нарушениями ритма, мы получили практически аналогичные результаты.


Наиболее высокий процент угрозы прерывания беременности (59%) зафиксирован в группе женщин с тахиаритмией.
В группе беременных с полной поперечной блокадой выявлена наиболее высокая доля таких осложнений беременности как гестоз (69%) и синдром задержки внутриутробного развития плода (44%).


Производя оценку исхода беременности для матери и для плода, мы пришли к выводу, что только в группе женщин с ПСВТ основное заболевание явилось причиной оперативного родоразрешения. Причем, как непосредственно тяжелое течение тахиаритмии привело в 9,3% случаев к необходимости операции, так и опосредованно, при развитии преждевременной отслойки плаценты на фоне приступа ПСВТ. Это объясняет наиболее высокий процент оперативного родоразрешения в данной группе пациентов (33%) по сравнению с группой брадиаритмий, и тем более с группой нормы.


В группе пациенток с полной поперечной блокадой процент кесарева сечения не столь высок (12%). Основная причина - тяжелое течение гестоза, и как следствие, признаки страдания плода.


Ретроспективный анализ акушерско-гинекологического анамнеза показал, что для течения беременности у женщин с полной поперечной блокадой характерен синдром задержки развития плода, и как следствие, рождение детей с дефицитом массы тела. Поэтому, во время наблюдаемой беременности, мы заблаговременно начинали профилактику этого осложнения у женщин с ППБ, что позволило нам избежать рождения маловесных детей. В данной группе родилось только 3 ребенка с гипотрофией не более I степени.


Терапия ФПН проводилась нами согласно общепринятым схемам лечения [2, 6,7,17,20]. К сожалению, не представляется возможным полностью устранить возникшие при ФПН морфофункциональные изменения в системе мать-плацента-плод. Применяемые средства терапии могут способствовать стабилизации имеющегося патологического процесса и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить продолжение беременности до возможного оптимального срока родоразрешения.


Подбор препаратов проводился индивидуально с учетом степени тяжести и длительности ФПН. Дозировка препаратов и продолжительность их применения также требовали индивидуального подхода.
Лечение нарушений сердечного ритма мы начинали проводить по общепринятым правилам. Устранялись провоцирующие факторы, такие как, кофе, никотин, алкоголь. Всем беременным длительно назначалась седативная терапия (валериана, пустырник), что приводило к нормализации психо-эмоционального статуса пациенток, уменьшение симптомов тревоги и беспокойства по поводу здоровья будущего ребенка.
Специальная антиаритмическая терапия проводилась в группе пациенток с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией. До ее начала пациентками применялись вагусные пробы. При отсутствии эффекта- назначались антиаритмические препараты. Наблюдался положительный эффект от применения анаприлина, новокаинамида. Как средство выбора для купирования пароксизмов тахикардии мы использовали финоптин.


Опубликован ряд работ [ 6,7,18,20] в которых говорится об опыте применения кордарона у беременных. Мы не использовали данный препарат,так как кордарон влияет на функцию щитовидной железы матери и плода и может вызвать урежение сердечного ритма плода. При лечении кордароном необходим тщательный контроль за сердечной деятельностью плодаи функциональным состоянием щитовидной железы новорожденного, что не всегда возможно. Несмотря на то, что кордарон является высокоэффективным препаратом для лечения нарушений сердечного ритма, полагаем .ю что желательно мы согласны с теми исследователями [7,13,15,20,23] которые рекомендуют его применять только в случаях, представляющих угрозу для жизни матери и плода.


Особого внимания, на наш взгляд, заслуживают хирургические методы лечения нарушений сердечного ритма. К хирургическим методам лечения относятся имплантация искусственного водителя ритма и катетерная радиочастотная абляция [9,12,17,24].


У трех пациенток из группы тахиаритмий проводилось лечение методом радиочастотной абляции, а в группе беременных с полной поперечной блокадой в четырех наблюдениях произведена постановка электрокардиостимулятора.


Среди всех видов аритмий радиочастотную катетерную абляцию наиболее широко используют для лечения суправентрикулярных тахикардий. В этом случае возможны 2 метода выполнения катетерной абляции, которые предусматривают разрушение либо быстрого, либо медленного пути проведения импульсов в области предсердно-желудочкового узла. Выбор места для абляции проводят с использованием либо анатомических, либо электрофизиологических ориентиров. Критерием успеха операции является невозможность индуцировать стойкую предсердно-желудочковую узловую тахикардию, что в настоящее время удается достичь в 96-100% случаев.


Риск осложнений катетерной абляции тахиаритмий весьма низок- 1,8-4%, что в значительной степени связано с ничтожно малым объемом необратимого повреждения миокарда. Частота поздних рецидивов аритмии составляет 5-15%.


Благодаря высокой эффективности катетерная абляция в настоящее время считается методом выбора для лечения больных с симптоматической предсердно-желудочковой узловой тахикардией, в значительной степени вытесняя медикаментозную терапию.


Во время беременности катетерную радиочастотную абляцию применяют для лечения суправентрикулярной тахикардии при неэффективности медикаментозной терапии.


У четырех пациенток с полной поперечной блокадой во время беременности возникла необходимость имплантации электрокардиостимулятора. Это было связано с тем, что нарушения ритма у данных больных сопровождались возникновением клинических симптомов. Данная ситуация является основным показанием для имплантации кардиостимулятора.


Электрокардиостимуляция – один из важнейших методов лечения нарушения проводимости и ритма. В основе метода лежит воздействие на миокард электрическими импульсами, вырабатываемыми генератором. В настоящее время использование сложной электроники и компьютерной техники позволяет все больше приблизить искусственное регулирование сердечного ритма к естественному.


Мы полагаем, что во время беременности пациенткам с ППБ для предотвращения приступов Морганьи-Адамса-Стокса необходимо имплантировать постоянный ЭКС. Это связано с тем, что при профилактическом введении временного водителя ритма возможно смещение электрода во время родов. В настоящее время отдается предпочтение искусственным водителям ритма с регулируемой частотой стимуляции, а также водителям ритма, включающимся по требованию.


По нашему мнению беременность у женщин с имплантированным ЭКС протекает вполне благоприятно. В литературе также имеются многочисленные указания на благополучное течение беременности и родов у женщин с искусственными водителями ритма [11,12].


Однако необходимо осуществлять регулярный контроль за работой электрокардиостимулятора. При появлении у пациентки жалоб, которые могут быть вызваны нарушением работы электрокардиостимулятора, обязательно проведение холтеревского мониторирования ЭКГ. Беременность не является противопоказанием ни для устранения смещения электрода, ни для смены генератора.
Заключение.


Таким образом, анализ осложнений и исхода беременности для матери и для плода при сложных нарушениях сердечного ритма показал, что в группе женщин с ПСВТ наиболее тяжелым и опасным для матери и плода осложнением является преждевременная отслойка плаценты, что увеличивает частоту оперативного родоразрешения. Среди беременных женщин с приступами ПСВТ наиболее высокий процент оперативного родоразрешения в данной группе пациентов (33%) по сравнению с группой брадиаритмий, и тем более с группой нормы.


В группе пациенток с полной поперечной блокадой процент кесарева сечения не столь высок (12%). Основная причина - тяжелое течение гестоза, и как следствие, признаки страдания плода.
Ретроспективный анализ акушерско-гинекологического анамнеза показал, что для течения беременности у женщин с полной поперечной блокадой характерен синдром задержки развития плода, и как следствие, рождение детей с дефицитом массы тела.


Ведение беременности и родов у женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма является комплексной проблемой, как для акушеров-гинекологов, так и для кардиологов, а в ряде случаев и для кардиохирургов.


Желательно, чтобы женщины с тяжелым течением нарушений сердечного ритма до беременности консультировались со специалистами о возможности ее вынашивания. В ряде случаев женщине может быть подобрана адекватная терапия или предложено хирургическое лечение аритмии до наступления беременности. Это в значительной мере поможет снизить процент акушерских осложнений и перинатальных потерь.


При обнаружении тяжелых форм нарушений сердечного ритма во время беременности женщина должна быть детально обследована, для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, помятуя о том, что беременность может усугублять течение уже ранее умевшихся аритмий. Механизмы предрасположенности к аритмиям у женщин при беременности требуют дальнейшего изучения.
При неэффективности медикаментозной терапии и симптомного течения нарушений сердечного ритма необходимо вовремя поставить вопрос о хирургическом лечении.


Профилактика и лечение акушерских осложнений должна быть начата своевременно, учитывая характер течения основного заболевания.


Список основной литературы

1. Савельева И.В., Бакалов С.А., Голицин С.П. Стратификация больных с желудочковыми аритмиями по группам риска внезапной смерти. Кардиология-1997.-N 8-С. 82-96.

2. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. М., 2000., 127 с.

3. Шабала Т.В. Беременность, роды, состояние плода и новорожденного у женщин с нарушениями ритма сердца. Диссертация на соискание уч. ст. к.м.н. Киев, 1990

4. Шабала Т.В.Изменение нейрогуморальной регуляции у беременных с нарушениями ритма сердечной деятельности. В сборнике: Интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и неонатологии. Ашхабад, 1988; 274-275

5. Швалев В.Н., Сосунов А.А., Гуски Г. Морфологические основы иннервации сердца. М.: Наука. 1992.-367с.

6. Joglar J.A., Pege R.L. Treatment of cardiac arrhythmias durimg pregnancy: safety consiclerations. Dsung Safety. 1999; 1: 85-94.

7. Joglar J.A., Pege R.L. Antiarrhythmic drugs in pregnancy. Curr Opin Cardiol 2001; 16:40-5.

8. Facchini M., Bauersfeld U.,Fasnacht M., Candinas R. Maternal cardiac arrhythmias in pregnancy. Schweiz Med Wochenschrift 2000; 130: 1962-9.

9. McCurdy C.M., Rutherford S.E., Coddington C.C. Syncope and syudden arrhythmic death complicating pregnansy. Acase report of Romano-Ward syndrome. J Reprod Med 1993; 38 (3):233-4.

10. Meller J., Goldman M.E. Rhythm disordes and pregnancy. In: Gieicher N, ed. Cardiac problems in pregnansy: diagnosis and manangment of maternal and fetal disease. New York: Alan R. Liss, 1982:167

11. Oakley C.M. Heart disease in pregnansy. 1996.-464 p.

12. Rosen A., Klein M., Ambros D. et al. Implantation of a cardiac pacemeker in the 25th week of pregnancy in acguired 3d degree AV-bloc. Geburdshilfe Frauenheilkd 1991;51 (3):239-40.

13. Rotmensch H.H., Elkayam U. Antiarrythmic therapy during pregnansy. Ann Inter Med 1990;98: 487.

14. Rush R.W. Cardiac disease in pregnansy. Med Intern 1993; 1: 1634-5.

15. Szekely P., Snaith L., Paroxysmal tachycardia in pregnancy. B Heart J 1983;15:195.

16. Szekely P., Snaith L. Heart Disease and Pregnancy. Edinburgh: Churchhill Livingstone; 1994.

17. Tan H.L., Lie K.I. Treatment of tachyarrhythmias during pregnancy and lactation.// European Heart Journal 2001; 22, 458-464

18. Tawam M., Levine J., Mendelson M., et al. Effect of pregnansy on paroxysmal supraventricular tachycardia.// J. Cardiol 1993; 72(11): 838-40

19. The Task on the management of cardivascular disease during pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascolar dieseases during pregnancy. Eur. Heart J.2003; 24: 761-781.

20. Till J.A., Shinebourne E.A. Supraventricular tachycardia: diagnosis and current acute management. Arch. Dis Child 1998; 66: 647-52.

21. Treskle K., Kostic B., Hulkower S. Supraventricular tachycardia resistant to treatment in a pregnant woman. J Fam Pract 1992;35 (5):581-4.

22. Vincent G.M. The molecularbasis of the long QT syndrome: Genes causing fainting and sudden death Ann Rev Med.-1998.-N49.-P.263-257.

23. Ward D.E. Persistent atrial tachycardia in pregnansy. Br Med J 1983; 287: 327.

24. Widerhorn J., Widerhorn ALM., Rahimtoola S.H., Elkayam U. WPW syndrome during pregnansy: increased of supraventricular arrhytmias. Am Heart J 1992;123:796-8.

25. Hosl P., Rust M., Johanningman J., Schmidt G. Treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia during pregnancy. Geburtshilfe Frauenheilkd 1996;56: 313-16.